Etyka psychiatryczna: tendencje doktrynalne w aktualnej psychiatrii

Psychologia -

Każda osoba pełniąca funkcje wychowawcze (rodzice, nauczyciele, itd.) potrzebuje wiedzy na temat różnych patologii psychicznych. Nie jest ich zadaniem leczenie chorób umysłowych, ale dzięki temu stają się świadomi wpływu tych zaburzeń na życie duchowe. Umożliwia to ich współpracę z lekarzami.

Najpierw omówimy tendencje doktrynalne, inaczej najważniejsze szkoły psychopatologiczne w naszej epoce. Następnie opiszemy najczęściej występujące choroby psychiatryczne. Rozdział kończy się komentarzem duszpasterskim.

Z uwagi na fakt, że większość anomalii psychicznych nie daje się wyjaśnić jako zaburzenie o charakterze organicznym – przynajmniej na aktualnym etapie wiedzy psychiatrycznej – oraz, że leczenie farmakologiczne nie rozwiązuje wszystkich problemów, formułuje się różne interpretacje teoretyczne, związane z jakąś linią terapeutyczną. W formułowaniu tych teorii ważną rolę odgrywa wyjściowa koncepcja filozoficzna na temat człowieka. Mówiąc inaczej, informacje otrzymane z postępu naukowego są porządkowane, uzupełniane i interpretowane według koncepcji antropologicznej każdej szkoły psychiatrycznej. Stąd można mówić nie tylko o szkołach psychologicznych i terapeutycznych, ale o tendencjach doktrynalnych w psychiatrii. Można je zredukować do następujących: biologistyczna, psychodynamiczna lub psychoanalityczna, behawiorystyczna, socjogeniczna i fenomenologiczna.

Należy podkreślić, że na dane zaburzenie umysłowe składają się różne czynniki natury biologicznej, psychologicznej i biograficznej – przeszłość chorego – jak i uwarunkowania kulturowe lub społeczne. Oznacza to, że przy interpretacji zachorowania umysłowego należy unikać skłonności do opierania się na jednej tylko z wyżej wymienionych tendencji. Tym bardziej, kiedy – jak w przypadku szkoły psychoanalitycznej i behawiorystycznej – interpretacje formułowane są przy wykluczeniu a priori innych postaw i co gorsza z wypełnieniem braków teoriami nie mającymi podstaw naukowych.

Przeanalizujmy owe tendencje lub szkoły.

Szkoła biologistyczna

Psychiatria biologistyczna interpretuje zaburzenia umysłowe jako wynik anomalii w działaniu neuronowym i biochemicznym. Oznacza to, że choroba umysłowa jest uważana jako skutek biologicznego zaburzenia mózgowego, genetycznego, metabolicznego, endokrynologicznego, traumatycznego lub infekcyjnego. Pogląd ten zyskał swoich obrońców i przeciwników. Aktualnie, z powodu najnowocześniejszej wiedzy na temat mechanizmów dziedziczenia, postępu w dziedzinie neurologii i farmakologii psychicznej, teorie biologistyczne nabrały szczególnego znaczenia.

Istnieją rzeczywiście dane naukowe, które potwierdzają niektóre tezy biologistyczne. Na przykład ewidentne jest, że pewne anomalie chromosomowe determinują niektóre zaburzenia psychiczne obserwowane w przypadku choroby Turnera czy syndromu Downa, itd.

Szkoła biologistyczna, stojąca w opozycji szczególnie do psychoanalizy, jest dziedziną badań, która wychodzi z założenia, że psychiatria jest jedną z gałęzi medycyny i powinna posługiwać się tylko aktualnie obowiązującą metodą naukową. Usiłuje jasno odróżnić chorobę od normalności. Choroba umysłowa nie jest „mitem”; misją psychiatrii naukowej jest poszukiwanie przyczyn różnych chorób umysłowych, ich diagnostyka i leczenie. Założenia tej szkoły mają tę korzyść, że oddalają od psychiatrii pseudonaukowe poglądy ideologiczne.

Jednakże twierdzenie, że każde zaburzenie psychiczne koniecznie wynika z jakiegoś czynnika biologicznego jest nie tylko przesadą, ale też błędem. Każda istota żyjąca rozwija się bowiem w obrębie dwóch parametrów: cech dziedzicznych i cech nabytych. Oba uzupełniają się: o ile każdy z nich odgrywa ważną rolę w sposobie bycia jednostki, to predyspozycje biologiczne mogą być jednak w każdym przypadku istotnie zmodyfikowane przez czynniki środowiskowe. Ponadto wyłączne stosowanie modelu biologistycznego wiąże się w psychiatrii z poważnymi trudnościami, ponieważ nie zawsze dany symptom choroby daje się wytłumaczyć biologicznie. Można go używać przy schizofreniach i niektórych rodzajach depresji, ale nie nadaje się do neuroz i różnych zaburzeń osobowości.

Ujęcie biologiczne jest jak najbardziej do pogodzenia z integralną wizją człowieka, choć niektórzy zwolennicy tej szkoły negują istnienie duszy. Błąd ten nie zależy od faktu bycia psychiatrą, lecz od uprzedniego uprzedzenia wynikającego z redukcjonizmu materialistycznego.

Z tego powodu niektóre założenia doktrynalne psychiatrii biologistycznej są jak najbardziej możliwe do przyjęcia. Chodzi tu bowiem o badanie przyczyn choroby według kryterium obowiązującego w innych działach medycyny, odnoszącego się do podstaw organicznych zaburzeń. Jednakże stosuje się tu także kryteria, które, choć nie mają charakteru apriorycznego, mogą powodować skutki szkodliwe. Pierwszym z nich jest przesadne stosowanie środków farmakologicznych jako jedynego sposobu leczenia. Może to powodować stan uśmierzenia, oddalający problem, który może nie mieć jednak pochodzenia organicznego. Po drugie szkoła ta przyjmuje jako jedyne źródło informacji o zaburzeniu kliniczną lub doświadczalną obserwację, zapominając, że psychiatria potrzebuje także wiedzy doktrynalnej, ponieważ człowiek nie jest tylko organizmem.

Szkoła psychodynamiczna lub psychoanalityczna

Według tej szkoły zaburzenia psychiczne mają swe źródło w nieświadomych procesach, broniących osobę przed niepokojem i konfliktami psychicznymi. Widoczne symptomy są wynikiem mechanizmów obronnych, mających na celu zlikwidowanie niepokoju. To znaczy czynniki biologiczne są tu zastąpione przez czynniki psychiczne. Ogólnie można powiedzieć, że przyjmuje się tutaj, iż niepokój jest psychologiczną konsekwencją braku przystosowania i pojawia się, kiedy podstawowe bezpieczeństwo jednostki zostaje zagrożone przez jakieś wydarzenie w psychice lub spoza niej.

Pierwszym i głównym przedstawicielem tendencji psychodynamicznych był Zygmunt Freud (1856 – 1939), twórca psychoanalizy. Nazwa ta oznacza – według samego Freuda – metodę badań procesów psychicznych, trudno poznawalnych w inny sposób; metodę leczenia perturbacji neurotycznych i całą serię wiadomości otrzymanych przy pomocy tych dwóch sposobów, które pozwalają stworzyć całą dyscyplinę naukową. Freud opracował koncepcję człowieka opartą o materializm pozytywistyczny swojej epoki. Psyche jest uważana jako mechanizm, którego składnikami są: ego, superego, id; sfery: świadomość i nieświadomość oraz siły, które rozwijają się, zmieniają i zostają stłumione albo rozładowane. U Freuda wszystkie siły redukują się do jednej: libido czyli siły seksualnej, która znajduje swoje zadowolenie albo zostaje rozładowana w przyjemności i której alternacje stają się przyczyną zaburzeń lub dysfunkcji mechanizmów psychicznych. Psychoanalitycy przywiązują dużą uwagę do przeżyć z dzieciństwa i w nich – jeśli zmieniły ewolucję tendencji seksualnych - upatrują przyczynę zaburzeń w życiu dorosłym.

Już samo doświadczenie pokazuje jak bardzo sztuczna jest wyżej opisana koncepcja psychiki. Dlatego model freudowski był potem wielokrotnie korygowany.

Niezależnie od postulatów niektórych sektorów psychiatrii, trzeba stwierdzić, że koncepcje psychoanalityczne mają niewielką wartość naukową. Jednym z jego podstawowych defektów jest ocena obserwacji według wcześniej opracowanych schematów, co jest odejściem od postępowania naukowego. Sam Freud przyznawał, że opiera się na innych danych, nie pochodzących ze ścisłej obserwacji, podporządkowując tą ostatnią z góry założonym ideom. Każdy autor opracowuje swój model, który traktuje dogmatycznie, tworząc hipotezę hipotezy. Poza tym, chociaż metoda psychoanalizy została stworzona jako środek do badań procesów psychicznych i postępowanie terapeutyczne niektórych zaburzeń (neuroz), to w oparciu o jej dane stworzono teorię dotyczącą normalnej psychiki oraz konkretny sposób postępowania zarówno na płaszczyźnie indywidualnej jak i społecznej.

Jeśli chodzi o poważne błędy doktrynalne, to trzeba powiedzieć, że oba filary psychoanalizy, czyli determinizm psychologiczny i spontaniczne zaspokajanie tendencji biologicznych, redukują osobę do istoty pozbawionej wolności. Ponadto patrząc z perspektywy czysto psychologicznej niezrozumiałe jest, aby patologia psychiczna osoby dorosłej była konsekwencją alternacji w rozwoju tendencji seksualnych.

Szkoła ta pociągnęła w pewien sposób naukowców przyjmujących duchową koncepcję człowieka, gdyż jest możliwe wykorzystanie wybranych jej obserwacji i pojęć. Wymaga to jednak całkowitego i dogłębnego zrewidowania pojęć psychodynamicznych, co udało się niektórym autorom, takim jak Rudolf Allers i Viktor Frankl (1905-1997).

Szkoła behawiorystyczna

Zastosowanie zasad nauczania i psychologii doświadczalnej do badań i leczenia chorób umysłowych było rewolucją, która w psychiatrii nastąpiła niedawno, chociaż zapoczątkowana przez J.B. Watsona (1878-1958) szkoła behawiorystyczna sięga początków XX wieku. Aktualnie niektórzy porzucili częściowo postawy redukcjonistyczne i wykluczające, które na początku charakteryzowały jej wyznawców.

Szkoła ta opiera się na teorii odruchów bezwarunkowych i warunkowych I. Pawłowa (1849-1936) oraz na warunkowaniu instrumentalnym Skinnera (1904-1990). Pierwsze pozwalają na otrzymanie odpowiedzi prostych, drugie, wzbogacone o badania V.M. Bechterewa i E.L. Thorndike (1874-1949), traktuje zachowanie jednostki jako narzędzie do uzyskania nagrody lub uniknięcia kary.

Według poglądów behawiorystów patologia psychiczna jest złożonym systemem nieprawidłowo nauczonych odruchów. Wychodzą oni bowiem z założenia, że zachowanie jednostki jest zbiorem reakcji powstałych według praw uczenia się. Osoba umysłowo chora to osoba, u której nie udał się proces uczenia się umiejętności i zachowań społecznych dla skutecznego poruszania się w grupie, do której należy. Niektórzy autorzy (Ullman, Krasner) twierdzą, że dane zachowanie jest patologiczne lub nie w zależności od społeczności, w której żyje dana jednostka, a więc pojęcie choroby umysłowej zależy od kultury danej społeczności.

Podsumowując, szkoła behawiorystyczna z jej ujęciem uczenia się jako jedynym sposobem zmiany zachowania, redukuje człowieka do złożonego zbioru nabytych odpowiedzi, będących wynikiem mechanistycznych relacji z otoczeniem. Powyższa perspektywa jest bardzo wąska i dąży do wyeliminowania innych modeli interpretacyjnych. Najważniejsze jednak, że odrzuca subiektywne doświadczenie oraz możliwość każdej osoby do osiągnięcia pełni rozwoju.

Co do praktyk psychiatrycznych, metodologia behawiorystyczna widzi terapię jako uczenie się określonego sposobu zachowania. Stąd proponuje czasem praktyki niemoralne, głównie w dziedzinie zaburzeń seksualnych.

Szkoła socjogeniczna

Według niej chorobę umysłową powoduje określona struktura społeczna. Choroba taka nie byłaby zatem niczym więcej jak sztucznym wytworem kultury. Oparte na takich poglądach tendencje w psychiatrii to – począwszy od Coopera - tak zwana antypsychiatria. Można by je było też nazwać antymedycyną, gdyż redukuje dyscyplinę kliniczną do zwykłej analizy społecznej i politycznej. Szkoła ta przyjmuje, że u podstaw choroby umysłowej znajdują się trzy wielkie czynniki socjogeniczne:

  • a)Wpływ rodziny.
  • b)Wpływ polityki.
  • c)Wpływ etyczno-socjologiczny.

Trudno jest dokonać globalnej oceny tak niejednoznacznych tendencji, jednak można powiedzieć, że poglądy socjogeniczne opierają się na zradykalizowanej krytyce nadużyć innych tendencji, nie wnoszą jednak rozwiązań. Skłaniają się ku wyolbrzymianiu wpływu kontekstu społecznego – rodzinnego, politycznego – na powstanie choroby umysłowej (redukcjonizm socjologiczny), usiłując polepszyć stan chorego poprzez „leczenie” struktur. Głównym postulatem jest tu uznanie choroby umysłowej jako nadstruktury społeczeństwa niesprawiedliwego, w którym panuje ucisk. Niewątpliwie rodzice, rządy i różne instytucje mają wpływ na podlegające im osoby (i odpowiedzialność za nie); zajmuje się tym psychologia społeczna. Jednak z medycznego punktu widzenia istnieją inne czynniki powodujące choroby psychiczne, a ponadto brak ścisłości naukowej – a więc jest niedopuszczalne moralnie – w traktowaniu działań terapeutycznych jako inspirowanej marksizmem „walki” z instytucjami.

Szczególnie jeśli chodzi o wpływ rodziny, można powiedzieć, że autorom udało się uchwycić pewne postawy rodziców i ich relacje z dziećmi, które mogą warunkować, ułatwiać lub wywoływać chorobę umysłową. Oparli oni swoje badania na pacjentach cierpiących na schizofrenię i ich rodzinach. Jednak dalej uogólnili wyniki badań do innych zaburzeń umysłowych, których nie odróżnili wystarczająco od schizofrenii. Może mieć swój sens analizowanie wpływu rodziny na chorobę umysłową w perspektywie abstrakcyjnego pojęcia „dynamiki rodzinnej”, ponieważ w odniesieniu do chorego dziecka z łatwością uwidaczniają się ewentualne alternacje osobowości rodziców i dzięki temu można łatwiej znaleźć właściwe postępowanie terapeutyczne. Pomimo tego absolutnie nie do przyjęcia jest konkluzja, aby radykalnie zreformować instytucję rodziny, czego domagają się R. Laing (2) i Cooper (3). Ich sposób rozumowania jest zupełnie niedorzeczny, to mniej więcej tak, jakby powiedzieć: skoro zdarzają się wypadki samochodowe, to samochody są bezużyteczne.

Jeśli chodzi o pogląd dotyczący wpływu polityki, to widać, że opierając się na pewnych nadużyciach, które zdarzyły się w instytucjach psychiatrycznych oraz na pewnych wypaczonych radach terapeutycznych i opiekuńczych, jest to czysta demagogia mająca na celu atak na „ucisk” struktur. Chociaż niektórzy autorzy należący do tego nurtu wykazali udział czynnika społeczno-kulturalnego przy niektórych zaburzeniach psychicznych, jak na przykład schizofrenia, to proponowane przez nich metody terapeutyczne są dwuznaczne: Laing i Cooper zalecają techniki orientalne (medytacje, joga, itd.), LSD, wspólnoty lub ośrodki kryzysowe (Berke i Morton Schatzman). Ponadto przy ich stosowaniu nie szanuje się godności człowieka (pacjenta i terapeuty) i ani intymności ani wstydliwości. Na ogół są przeciwni stosowaniu środków farmakologicznych.

W ujęciu etyczno – socjologicznym są pojęcia i zasady właściwe, jak na przykład szacunek wobec osoby pacjenta i jego przekonań, postawa służby ze strony terapeuty, itd. Jednakże podobnie jak w przypadku innych nurtów socjogenicznych, tak i tutaj zalecane metody są destrukcyjne i wzbudzające sensację, wywołują nieuzasadnione obawy wobec personelu psychiatrycznego. Ponadto negowanie istnienia choroby umysłowej jest radykalizmem ideologicznym pozbawionym sensu, w którym można dostrzec poważny błąd dotyczący natury człowieka („wszystko jest normalne”).

Szkoła fenomenologiczna

Z różnych sposobów ujęcia i stosowania do analiz chorób umysłowych, zapoczątkowanej przez E. Husserla metody fenomenologicznej, ukształtowały się trzy główne nurty:

  • a)Fenomenologia opisowa, reprezentowana przede wszystkim przez Karla Jaspersa (1883 – 1969), dla którego użyteczność fenomenologii polega na tym, że pozwala nam intuicyjnie wyobrazić sobie stany psychiczne chorych, wyodrębnić je i najbardziej jak to możliwe odróżnić. W tym celu wywołuje opisy stanów przez samych chorych; całe jego dzieło opiera się na rozważaniu przeżyć chorego. Jaspers jest pod wpływem rozróżnienia dokonanego przez Diltheya pomiędzy rozumieniem a wyjaśnieniem. Pierwsze odnosi się do związków znaczeniowych, podczas gdy drugie oznacza relacje przyczynowe. Zatem dla Jaspersa dane wydarzenie psychiczne staje się zrozumiałe, kiedy ma jakiś sens, jakiś związek z aktualnym życiem psychicznym osoby i z jego biografią. Jego pozytywny wkład polega na tym, że opracował psychologię rozumienia pacjenta.
  • b)Fenomenologia genetyczno – strukturalna. Jej przedstawicielami są Minkowsky i Von Gebsattel. Według nich zjawiska dostarczają nam nie tylko danych, ale także informacji o wzajemnych powiązaniach i relacjach. Oddalają się więc od czystego opisu i na podstawie określonej struktury tworzą hipotezy lub teorie wyjaśniające.
  • c)Fenomenologia egzystencjalna. Reprezentowana głównie przez Binswangera i Bossa, dąży do zrozumienia życia psychicznego na podstawie określonej struktury. Życie osoby chorej psychicznie opisywane jest w połączeniu ze światem („być-w świecie” w znaczeniu Heideggera). Choroba umysłowa jest anomalią w życiu, jest życiem nie autentycznym, stąd działania terapeutyczne mają pomóc choremu w znalezieniu sensu życia.

Powyższe nurty fenomenologiczne spotkały się z różnego rodzaju krytyką. Przyznano też jednak fenomenologii tę korzyść, że podkreśla znaczenie indywidualności osób i nie bada odosobnionych reakcji psychologicznych, lecz całość osoby. Jednakże często zwolennicy tych nurtów używają terminów psychologicznych nadając im przesadnie ontologiczne znaczenie. Ponadto dla większości autorów fenomenologów najważniejsza w psychoterapii jest autentyczność psychoterapeuty. To, co może pomóc pacjentowi, to „spotkanie” z nim. Na początku jest to do zaakceptowania, ale zależy potem od tego, co dla danego autora oznacza osoba, autentyczność, itd. Zależy więc od rodzaju antropologii lub koncepcji człowieka, jaką ma psychiatra. Dla psychiatry mającego chrześcijańską wizję życia pojęcia fenomenologiczne i egzystencjalne mogą być wzbogacające. To na przykład przypadek F von Gebsattella. Inni natomiast używają pojęć fenomenologicznych i egzystencjalnych w ogólnym kontekście marksistowskim (to przypadek Caruso). Z kolei Lastre uważa jako możliwą – jeśli nie jedyną możliwą – terapię, spotkanie erotyczne, itd.

Należy także zaznaczyć, że ujęcie fenomenologiczne, ściśle skupiające się na świadomym doświadczeniu bezpośrednim, nie bierze wystarczająco pod uwagę motywacji nieświadomej, wpływu okoliczności, czynników biologicznych i innych aspektów determinujących zachowanie. Twierdzenie, że postępowanie osób jest konsekwencją przeżywania rzeczywistości nie zapewnia wystarczającej informacji dla lepszego zrozumienia zmiennych, które biorą udział w rozwoju, realizacji i modyfikacji zachowań ludzkich.

Podsumowując, należy powiedzieć, że trudno jest dokonać systematycznego wykładu psychologii fenomenologicznej, ponieważ jej zwolennicy nie przyjmują jasno żadnej teorii antropologicznej, na której mogliby oprzeć konkretną technikę terapeutyczną. Ponadto opierają się oni bardziej na osobistej sztuce psychiatry niż na nauczeniu się odpowiednich technik. Niektórzy autorzy zarzucają im właśnie to: brak jasnych fundamentów antropologicznych i określonej techniki uniemożliwił rozwój dobrej psychiatrii fenomenologicznej.

Powyższe analizy prowadzą do konkluzji, że nie ma modelu interpretacyjnego choroby psychicznej, który byłby bardziej lub mniej ważny niż pozostałe. Rzeczywiście tak jest, ponieważ wszystkie mówią częściowo prawdę i częściowo zawierają błędy lub przynajmniej ograniczenia. Najbardziej możliwe do przyjęcia przez chrześcijanina spójnego ze swoją wiarą są poglądy fenomenologiczne i biologiczne, jednak nie jest to stwierdzenie kategoryczne. Niezależnie od przyjętego przez lekarza lub system zdrowotny modelu, niezależnie od tego, kto o nim zadecyduje lub zacznie praktykować, najważniejsze, aby zachowywać zasady spójne z chrześcijańskim sensem życia lub przynajmniej szanować przekonania pacjenta.

Dr Salvador

Cervera